Bilan Santé Personnalisé
Ce questionnaire a pour but de vous connaître un peu plus et surtout de cerner vos besoins afin de vous proposer la cure idéale pour atteindre votre objectif.
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Email *
Votre Nom et Prénom *
Votre date de naissance *
Quel est votre métier ?
Je suis *
Required
Par quelle gamme seriez vous intéressé(e) ? *
Required
Votre poids et taille actuel *
Je souhaite (plusieurs choix possibles) *
Required
Si perte de poids ...  Quel est votre objectif réalisable ?
Faites vous du sport ? *
Required
Si oui ... quelle fréquence et quel(s) sport(s)
Comment qualifiez-vous votre alimentation ?                (plusieurs choix possibles) *
Required
Je bois *
Required
Je bois du gazeux *
Required
Avez vous une bonne digestion ? *
Required
Avez vous un bon transit ? *
Required
Avez vous un bon sommeil ? *
Required
Etes vous stressé(e) ? *
Required
Avez-vous des problèmes de santé ? (plusieurs choix possibles) *
Required
Si autre, veuillez précisez
Avez vous un traitement médical en cours ? *
Required
Si oui, veuillez précisez
Avez-vous des allergies ? *
Required
Si oui, veuillez précisez
Etes-vous enceinte ou allaitante ?
Madame, êtes-vous ménopausée ?
Avez vous déjà entrepris des actions pour réussir vos objectifs ? *
Required
Si oui, lesquelles ?
Votre code postal *
Je souhaite être contacter par un conseiller par téléphone *
Required
Mon numéro de téléphone
Votre motivation pour atteindre vos objectifs *
Merci d'avoir rempli ce questionnaire, un conseiller vous contactera sous 48/72 h par email ou par téléphone si vous avez choisi cette option afin de vous expliquer la cure idéale correspondant à vos besoins. Toutes ces informations restent confidentielles et ne servent que dans le cadre de votre bilan personnalisé.
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